Gestionnaire de Prestations Maladie CDD H/F - Service Public

Mission du Département des Politiques de Santé (DPS)

Le DPS, placé sous la responsabilité de la cheffe de département, est organisé autour de deux sites situés respectivement à Saint Malo et Lorient.

Ses missions principales consistent à :

- Procéder à l'affiliation des marins actifs ou pensionnés relevant du régime de prévoyance des marins, gérer leurs données médico-administratives, favoriser l'accès aux soins (carte VITALE) ;
- Ordonnancer des prestations en nature et en espèces en faveur des marins actifs ou pensionnés ainsi que de leurs ayants droits prévues au titre des assurances maladie, maternité, paternité, accident, invalidité ;
- Gérer les relations avec les assurés et les professionnels de santé ;
- Mettre en oeuvre des contrôles et actions de régularisation prévus au plan de contrôle interne ;
- Instruire les dossiers de Complémentaire santé solidaire ;
- Chargé des relations avec les assurés et les professionnels de santé, le DPS participe aux démarches « qualité » et « contrôle interne » mises en oeuvre par l'établissement.Position hiérarchique

Placé sous la responsabilité du responsable du pôle Gestion du risque.

Missions du poste

Le pôle gestion du risque est chargé de l'ensemble des missions de suivi du comportement des professionnels et des assurés sur les thèmes proposés par la Direction de l'Etablissement. Ce service est également chargé de la gestion et du suivi des ATP PN, des régularisations, du traitement des rejets Qualiflux, traitement des réclamations et du suivi des indus T2A

L'agent est chargé de l'analyse des dossiers susceptibles d'être frauduleux, et du traitement des indus PN, T2A, des régularisations.

Principales activités

- Analyser et traiter les réclamations
- Analyser les dossiers donnant lieu à ATP type R et N et les traiter
- Analyser et traiter les régularisations hospitalières,
- Analyser et suivre des dossiers Fraudes sur thèmes définis ou détection locale
- Analyser et signaler les anomalies récurrentes constatées dans la saisie initiale des dossiers
- Exploitation des requêtes du plan de contrôle interne: fraude, MAP...
- Traitement et analyse des rejets Qualiflux
- Traitement et analyse des dossiers FIDES

Spécificités du poste

- Analyser les demandes de rectification de relevé de SNIR
- Tenir à jour des tableaux de bord

Compétences et ressources attendues :

Savoir-faire requis :

- Maîtriser la réglementation assurance maladie ;
- Maîtriser les conventions des professionnels de santé ;
- Maîtriser les outils de régularisation des frais de santé ;
- Maîtriser les chaînes de la CNAMTS ; (Chaînes de production et des fichiers adjoints) ;
- Maîtriser les chaînes Enim ;
- Maîtriser les procédures ;
- Etre capable de rédiger des courriers technico-administratifs.

Connaissances associées :

- Très bonne connaissance des outils bureautiques Word, Excel (notions), des TIC, du contenu des bases de données (Kiwi / Ameli Reseau).

Ressources générales :

- Etre capable de travailler en équipe et en réseau ;
- Savoir travailler avec méthode.

Ressources spécifiques :

- Poste éligible au télétravail.