Thèse Utilisation Bénéfices et Risques des Traitements Antihypertenseurs chez le Sujet Âgé H/F - Université Paris-Saclay GS Santé publique

Établissement : Université Paris-Saclay GS Santé publique
École doctorale : Santé Publique
Laboratoire de recherche : EPI-PHARE
Direction de la thèse : Antoine RACHAS ORCID 0000000192269071
Début de la thèse : 2026-10-01
Date limite de candidature : 2026-08-31T23:59:59

Chez le sujet âgé, en particulier très âgé ou en perte d'autonomie, l'initiation d'un traitement antihypertenseur nécessite une évaluation de la balance bénéfices-risques adaptée et individualisée. Or, les essais thérapeutiques montrant le bénéfice de traiter après 80 ans excluaient les patients les plus fragiles ou institutionnalisés et portaient sur des personnes ayant une hypertension artérielle (HTA) souvent déjà traitée. Les pratiques, potentiellement très hétérogènes, sont peu décrites et les données comparatives sur l'efficacité et la sécurité des différentes classes d'antihypertenseurs chez les sujets âgés, notamment en perte d'autonomie, sont limitées, rendant le choix de la molécule initiale empirique.

Les objectifs de cette thèse sont de mieux comprendre les pratiques d'utilisation du traitement antihypertenseur chez les personnes âgées entre 2015 et 2025 et d'évaluer les bénéfices et les risques liés aux différentes stratégies thérapeutiques à l'initiation d'un traitement antihypertenseur après 70 ans. Les travaux seront réalisés à partir du Système National des Données de Santé (SNDS), l'une des plus grandes bases de données de santé au monde, couvrant notamment l'ensemble des remboursements de soins des personnes résidant en France.

Cette thèse répond à un besoin majeur d'améliorer la prise en soins de l'HTA chez le sujet âgé, d'apporter des données de vie réelle sur la sécurité d'emploi de ces traitements afin de renforcer les recommandations cliniques et d'éclairer la décision partagée.

L'hypertension artérielle (HTA) est la maladie chronique la plus fréquente dans le monde, touchant plus de 1,2 milliard d'adultes [1,2] et 17 millions en France [3]. Elle constitue une cause majeure de morbidité cardiovasculaire, rénale et cognitive et de mortalité [4]. Sa prévalence augmente fortement avec l'âge, atteignant près de 70 % entre 65 et 74 ans en France et environ 80 % après 75 ans aux Etats-Unis [5,6].

L'HTA du sujet âgé se caractérise par une prédominance de l'élévation de la pression artérielle systolique (PAS) liée à la rigidité artérielle et par une grande hétérogénéité en termes de fragilité, d'état fonctionnel, de comorbidités et d'espérance de vie [7,8]. Le traitement antihypertenseur chez le sujet âgé expose à des risques iatrogènes particulièrement élevés (hypotension orthostatique, troubles électrolytiques, insuffisance rénale aiguë, troubles du rythme et de la conduction cardiaque) [9-11]. Ces spécificités sont des facteurs majeurs à considérer dans l'évaluation du rapport bénéfices-risques du traitement médicamenteux de l'HTA dans cette population [10].

Jusqu'à la publication de l'essai HYVET, le bénéfice du traitement chez les plus de 80 ans était donc incertain. Dans cet essai, un traitement par indapamide, associé si besoin au périndopril, réduisait la mortalité totale de 21 % et le risque d'insuffisance cardiaque de 64 % [12]. L'essai SPRINT a ensuite montré des bénéfices importants avec des cibles de PAS plus basses (<120 mmHg) chez les plus de 75 ans [9,13]. Cependant, ces essais excluaient les personnes les plus fragiles ou institutionnalisées, limitant leur validité externe [14,15]. En outre, l'étude observationnelle PARTAGE a suggéré qu'une PAS inférieure à 130 mmHg associée à une polythérapie était liée à un doublement de la mortalité chez des résidents d'Etablissements d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) [16]. Ainsi, si l'âge chronologique n'est pas en soi un obstacle au traitement, des incertitudes persistent chez les patients fragiles ou dépendants. De plus, ces études incluant une majorité de patients déjà traités, les données sur le bénéfice net d'initier un traitement dans cette population et des différentes stratégies thérapeutiques sont pauvres, alors qu'il s'agit d'un moment-clef de la prise en soin.

Les recommandations françaises et européennes proposent, après 80 ans, des seuils de pression artérielle pour initier un traitement plus élevés que chez les patients plus jeunes et des cibles adaptées à la tolérance [1,2,17]. Il est recommandé de commencer par une monothérapie et de limiter par la suite la prescription à un maximum de trois médicaments. Chez les patients fragiles, l'initiation du traitement doit être discutée au cas par cas, en commençant par les doses faibles avec une titration thérapeutique très progressive et d'individualiser la prise en soins thérapeutique. Ces recommandations impliquent qu'un objectif unique de pression artérielle ne peut pas être appliqué à l'ensemble des patients très âgés. Enfin, même si chez les patients de plus de 80 ans, en cas de bonne tolérance, l'arrêt du traitement antihypertenseur n'est pas recommandé, des stratégies de désescalade thérapeutique sont envisagées mais sans recommandation consensuelle à ce jour [18]. Les pratiques réelles d'initiation, de changement ou de désescalade thérapeutique, potentiellement très hétérogènes, sont cependant peu décrites.

Concernant le choix thérapeutique à l'initiation du traitement, en l'absence de preuve, il n'existe pas de recommandation spécifique chez le sujet très âgé. Cinq classes d'antihypertenseurs, qui ont démontré une réduction du risque de complications cardiovasculaires chez les hypertendus, sont recommandées : les diurétiques thiazidiques, les bétabloquants, les antagonistes calciques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs à l'angiotensine 2 (ARA2) [1,2]. Les bétabloquants apparaissent moins efficaces que les autres classes pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux et, associés à un diurétique, augmentent le risque de diabète. Ils pourraient aussi entraîner plus souvent une asthénie ou des troubles du sommeil chez le sujet âgé, avec des conséquences potentiellement plus graves que chez les patients plus jeunes. Les IEC et les ARA2 sont privilégiés dans certaines situations, notamment en cas de protéinurie ou de diabète avec micro-albuminurie. Néanmoins, les données comparatives sur l'efficacité et la sécurité des différentes classes d'antihypertenseurs chez les sujets très âgés, notamment en perte d'autonomie, demeurent limitées, rendant le choix de la molécule initiale empirique.

L'objectif général de ce travail de thèse est de mieux comprendre les pratiques d'utilisation du traitement antihypertenseur chez les personnes âgées et d'apporter des connaissances qui permettront de mieux évaluer les bénéfices et les risques liés aux différentes stratégies thérapeutiques à l'initiation d'un traitement antihypertenseur après 70 ans.

Cet objectif général se décline en 3 objectifs spécifiques :
1)décrire l'utilisation des traitements antihypertenseurs chez le sujet âgé de plus de 70 ans en France (à l'initiation ou à plus long terme),
2)évaluer l'efficacité relative des différentes classes thérapeutiques à l'initiation d'un traitement antihypertenseur sur le risque d'événement cardiovasculaire majeur, d'insuffisance rénale et de mortalité toutes causes dans cette population,
3)évaluer le risque d'hospitalisation pour une complication grave à l'initiation d'un traitement antihypertenseur après 70 ans, en fonction des différentes classes thérapeutiques et des associations.

Source de données

Le SNDS est constitué des données du datamart de consommation inter-régimes (DCIR), issu du Système National d'Information Inter-régimes de l'Assurance Maladie (SNIIRAM), chaînées au programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).
Le SNDS est un système informationnel collectant les données individualisées et anonymes de l'intégralité des remboursements de dépenses de santé des secteurs publics ou privés pour les sujets affiliés à l'un des régimes obligatoires de l'assurance maladie, soit près de 99% des résidents français (environ 67 millions de personnes). Un identifiant pseudonymisé unique permet de suivre un patient dans le système de soins. Les maladies sont identifiées selon la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes dixième révision (CIM-10). Les actes médicaux sont codés selon la classification commune des actes médicaux (CCAM). Les données hospitalières du PMSI comportent les informations médicales associées à un séjour hospitalier, dont les diagnostics d'hospitalisation et les actes médicaux. Les diagnostics d'hospitalisation sont codés par un diagnostic principal qui peut être associé à un diagnostic relié et des diagnostics associés. Les patients ayant une maladie chronique peuvent bénéficier d'une prise en charge à 100% de leurs frais de santé au titre d'une affection de longue durée (ALD). L'ALD est enregistrée avec un code CIM-10 et une date de début de validité. Le SNDS contient également des données sociodémographiques ainsi que, le cas échant, la date et la cause de décès du patient.
Les travaux de thèse porteront sur les années 2015 (pour avoir l'exhaustivité des affections de longue durée, information indispensable pour repérer les comorbidités) à 2025.

Populations d'étude

Une cohorte de personnes ayant reçu au moins 1 délivrance d'antihypertenseur après l'âge de 70 ans entre 2015 et 2025 sera constituée. L'étude descriptive de l'utilisation des antihypertenseurs portera sur l'ensemble de cette cohorte, tandis que les études portant sur l'efficacité et les complications seront restreintes aux personnes initiant un traitement (pas de délivrance dans les 5 ans précédents).
Si les effectifs le permettent, les personnes ayant un antécédent cardiovasculaire seront exclues afin de restreindre l'analyse au traitement en prévention primaire. La population d'étude serait ainsi plus homogène et cela limiterait le risque d'inclure des personnes traitées pour une autre indication (insuffisance cardiaque). Les résidents d'EHPAD disposant d'une pharmacie à usage intérieur (environ 12 % des EHPAD) seront également exclus (ou leur suivi censuré à l'entrée en EHPAD) car les informations sur les délivrances de médicaments par ces pharmacies sont absentes du SNDS.

Expositions

Dans les analyses comparatives (études 2 et 3), les classes d'antihypertenseurs et leurs associations seront identifiées à partir des délivrances de médicaments en pharmacie : diurétique thiazidique, inhibiteur calcique (en distinguant les dihydropyridines des non dihydropyridines (verapamil et diltiazem)), IEC, ARA2, bêta bloquant, alpha-bloquant, antihypertenseur d'action centrale, diurétique de l'anse et diurétique épargneurs potassiques.

Autres variables d'intérêt

Les pathologies et événements d'intérêt seront identifiés par des algorithmes utilisant les diagnostics codés lors d'un séjour hospitalier ou en affection de longue durée et éventuellement des médicaments ou des actes spécifiques [19]. L'utilisation d'un score de morbidité prédictif du risque de décès après 65 ans (Mortality-Related Morbidity Index) développé dans le SNDS pourra être envisagée [20]. Il existe également plusieurs mesures indirectes de la fragilité à partir du SNDS, en cours d'investigation [21].

Analyses statistiques

Les analyses envisagées, qui seront rediscutées avec le ou la doctorant.e, sont les suivantes :

1)Première étude : décrire l'utilisation des traitements antihypertenseurs chez le sujet âgé
Parmi les personnes ayant reçu un traitement en 2025, nous décrirons leurs caractéristiques notamment sociodémographiques et leurs comorbidités, le traitement antihypertenseur (nombre de molécules, classe(s)) et les caractéristiques des prescripteurs. Les évolutions de ces caractéristiques entre 2015 et 2025 seront également décrites. Les analyses seront stratifiées par classes d'âges, par niveau de fragilité ou de dépendance et certaines comorbidités.
Des analyses de séquences seront conduites pour décrire les trajectoires thérapeutiques et identifier des typologies de trajectoires (changement(s) de molécules, arrêts, intensification ou désescalade thérapeutique).
Une modélisation pourra être envisagée pour identifier les facteurs associés au schéma thérapeutique à l'initiation ou au type de trajectoire.

2)2e étude : évaluer l'efficacité relative des différentes classes thérapeutiques à l'initiation d'un traitement antihypertenseur sur le risque d'événement cardiovasculaire majeur et d'insuffisance rénale chez le sujet âgé
Les événements cardiovasculaires majeurs seront définis par un décès de cause cardiovasculaire ou une hospitalisation en MCO (médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie) pour un syndrome coronaire aigu, un accident vasculaire cérébral, une insuffisance cardiaque, une dissection artérielle, un anévrysme ou un trouble du rythme supraventriculaire. Les risques d'insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse et de défaillance rénale (transplantation, dialyse chronique) selon la classe d'antihypertenseur initiée seront également étudiés, ainsi que la mortalité toutes causes.
Les analyses consisteront en un modèle de Cox pondéré par l'inverse du score de propension à initier un traitement donné, le suivi étant censuré à l'arrêt ou au changement de traitement. Les risques concurrents seront considérés (entrée en EHPAD avec pharmacie à usage intérieur, décès de cause non cardiovasculaire...).

3)3e étude : évaluer le risque d'hospitalisation pour une complication grave chez le sujet âgé à l'initiation d'un traitement antihypertenseur, en fonction des différentes classes thérapeutiques et des associations
La méthode sera très similaire à la 2e étude mais appliquée aux hospitalisations en MCO pour une complication grave (fracture traumatique, trouble hydro-électrolytique, bloc atrioventriculaire de haut degré, trouble du rythme supra-ventriculaire, insuffisance rénale aigue ou syncope).

- médecin, pharmacien, autre professionnel de santé, épidémiologiste ou biostatisticien
- M2 en épidémiologie ou biostatistique
- compétences en analyse de données, programmation en SAS ou R, travail en équipe
- une habilitation SNDS serait un plus