Thèse Quand le Refus des Jeunes Anorexiques Bouleverse la Psychiatrie Quand Peut-On - Doit-On Écouter les Patientes H/F - Doctorat.Gouv.Fr

Établissement : Université Paris-Saclay GS Santé publique
École doctorale : Santé Publique
Laboratoire de recherche : Centre de Recherche en épidémiologie et Santé des populations
Direction de la thèse : Marta SPRANZI ORCID 0009000508925387
Début de la thèse : 2026-10-01
Date limite de candidature : 2026-05-08T23:59:59

La place du patient est aujourd'hui de plus en plus valorisée en médecine, notamment à travers d'évolutions légales lui permettant de participer aux décisions qui le concernent. Toutefois, en psychiatrie, cette autonomie est fréquemment remise en question en raison de l'altération supposée du jugement liée à la pathologie. Cette tension est particulièrement marquée chez les mineurs, qui cumulent vulnérabilité psychiatrique et statut juridique de dépendance vis-à-vis de leurs représentants légaux.
Dans le cas de l'anorexie mentale, trouble survenant majoritairement chez des adolescentes, cette problématique prend une acuité particulière. Le refus de s'alimenter, symptôme central de la maladie, ne peut être considéré comme un refus ordinaire, ce qui conduit fréquemment à la mise en place de soins contraints (hospitalisation sans consentement, contention physique ou humaine). Toutefois, lorsque ces refus persistent dans le temps, la légitimité de ces contraintes peut être questionnée, y compris par les soignants.
Par ailleurs, l'anorexie mentale se situe à l'interface du somatique et du psychique, dans un contexte où ces deux dimensions restent souvent prises en charge de manière dissociée. Cette dualité peut engendrer des contradictions dans les pratiques : certaines approches privilégient le respect du refus au risque d'une dégradation somatique, tandis que d'autres imposent des soins centrés sur le corps, au détriment de la dimension psychique. Dès lors, la question se pose de savoir dans quelles conditions le refus d'une patiente peut être entendu, et sur quels critères les professionnels acceptent ou s'opposent à ce refus.
Le premier objectif est d'explorer les refus de traitement dans l'anorexie mentale afin d'en comprendre les motivations, la nature et les attentes des patients, ainsi que les positions des soignants, en analysant notamment les différences entre prises en charge somatiques, psychiatriques et combinées. Le second objectif est de réfléchir aux réponses possibles à ces refus, en tenant compte des contraintes pratiques et des responsabilités des soignants, afin d'identifier des modalités d'accompagnement adaptées et d'envisager l'apport de dispositifs d'aide à la décision pluridisciplinaire.
Cette thèse reposera sur une étude d'éthique clinique qualitative, multicentrique. Des entretiens semi-structurés seront menés auprès de patientes et patients dans une tranche d'âge allant de 16 à 25 ans ayant manifesté un refus de traitements contraints ou d'hospitalisation sans consentement, de leurs proches, ainsi que des professionnels de santé impliqués dans leur prise en charge.
Ce travail devrait permettre de mieux caractériser les formes et les significations du refus de traitement dans l'anorexie mentale, ainsi que les tensions éthiques qu'il suscite chez les soignants et les proches. Il devrait également mettre en évidence les différences de positionnement entre approches somatiques et psychiatriques, et les difficultés liées à leur articulation.
En outre, cette recherche vise à proposer des repères éthiques et organisationnels pour accompagner ces situations complexes, notamment en favorisant une meilleure intégration des dimensions somatiques et psychiques, une prise en compte plus fine de la parole des patientes, et le développement de dispositifs de décision pluridisciplinaire adaptés. Elle pourrait ainsi contribuer à une évolution des pratiques vers un meilleur équilibre entre respect de l'autonomie et exigence de protection.

La reconnaissance croissante de la parole du patient, de sa place dans les décisions médicales et des droits qui lui sont associés a progressivement conduit à le replacer au centre de sa prise en charge. Toutefois, cette évolution s'accompagne de l'émergence de demandes ou de positions - notamment des refus de traitement - qui peuvent entrer en tension avec ce que les soignants considèrent être l'intérêt médical du patient, voire avec leurs propres valeurs professionnelles et leur conception du soin.
Dans le champ de l'anorexie mentale, ces tensions prennent une forme particulière. Le refus de s'alimenter ou de se soumettre à certaines prises en charge ne peut être appréhendé comme un refus ordinaire, dans la mesure où il s'inscrit au coeur même de la pathologie et en constitue une manifestation. Dès lors, reconnaître ce refus comme pleinement autonome pose difficulté : l'accepter reviendrait, pour les soignants, à entériner l'expression de la maladie elle-même. Cette situation est d'autant plus complexe que la prise en charge oscille souvent entre approches somatiques centrées sur la restauration pondérale et la prévention du risque vital et approches psychiques, qui visent à comprendre les déterminants subjectifs du trouble, sans que leur articulation soit toujours de mise.
La question de la capacité décisionnelle est ici centrale. Plusieurs travaux ont montré que, bien que certains patients atteints d'anorexie mentale puissent présenter des capacités cognitives préservées, leur jugement peut être altéré par des distorsions liées à la maladie, en particulier dans l'évaluation des risques corporels et des enjeux vitaux. Cette difficulté est renforcée dans les situations impliquant des mineurs ou de jeunes patients, pour lesquels s'ajoute la question de la maturité et de la légitimité à refuser des soins potentiellement vitaux.
Dans ce contexte, les refus de traitement confrontent les soignants à une tension éthique majeure entre respect de l'autonomie et devoir de protection. Refuser d'accéder à ces refus peut apparaître comme une atteinte à l'autonomie du patient, tandis que les accepter peut être perçu comme un abandon thérapeutique ou une forme de non-assistance. Cette tension engage également l'intégrité des soignants, pris entre leur responsabilité de préserver la vie, leur conception du soin, et la difficulté à ne pas « se rendre complices » d'une dynamique pathologique. Ainsi, les refus dans l'anorexie mentale ne relèvent pas uniquement d'un conflit entre volonté du patient et décision médicale, mais interrogent plus largement les limites de l'autonomie en contexte psychiatrique, ainsi que les fondements mêmes de l'agir soignant.

Le premier objectif est d'explorer les refus adressés à la médecine qui restent aujourd'hui sans réponse, afin de mieux les comprendre, de cerner les attentes des patients vis-à-vis du soin, et d'identifier les positions des soignants sur le terrain. Il s'agira notamment d'interroger les motivations des personnes refusant les soins, la nature des soins concernés, ainsi que les éventuelles différences dans la prise en compte de ce refus entre les prises en charge somatiques, psychiatriques et les dispositifs articulant les deux. Ce travail visera également à analyser les représentations respectives de la médecine, du soin et de l'anorexie mentale, tant du côté des patients que des professionnels.
Le deuxième objectif est de proposer une réflexion sur les réponses envisageables à ces refus, en tenant compte des contraintes organisationnelles, des pratiques existantes et de ce que les soignants considèrent relever de leur responsabilité. Il s'agira d'identifier différentes modalités de réponse adaptées aux parcours de soin et d'examiner l'apport potentiel de dispositifs d'aide à la décision, notamment dans une perspective pluridisciplinaire.

L'état des connaissances devra être réalisé en deux temps : premièrement par une recherche bibliographique de la littérature nationale et internationale sur la problématique, et deuxièmement, par un travail de recherche sur des situations concrètes, de terrain, rencontrées par ..... .
Il s'agira de reprendre les derniers cas rencontrés notamment à partir d'un protocole déjà réalisé par le Centre d'Ethique Clinique sur le cas d'une jeune patiente anorexique et d'identifier s'il existe plusieurs types de refus et de dilemmes soignants selon les parcours de soins et les services dans lesquels se trouve ou se sont retrouvés les patientes.

Etude d'éthique clinique
Un protocole de recherche d'éthique clinique alimentera la réflexion. Il s'agira d'une recherche qualitative, multicentrique, à partir d'entretiens semi-structurés menés auprès des personnes concernées par une série de situations clinique (patientes âgées de 15 à 25 ans ayant manifesté un refus d'un ou de plusieurs types de contraintes, proches et soignants).
Sites d'inclusion : L'étude portera sur des patientes âgées de 15 à 25 ans présentant une anorexie mentale, prises en charge en milieu hospitalier ou institutionnel. Les inclusions auront lieu dans différents types de services impliqués dans leur parcours de soins : psychiatrie de secteur, services de nutrition et/ou d'endocrinologie, ainsi que des unités spécialisées dans les troubles du comportement alimentaire (TCA), notamment dédiées à l'anorexie.
Recueil des données : Les équipes soignantes des services participants seront invitées à signaler les situations cliniques répondant aux critères de l'étude. Les critères d'inclusion reposeront sur un diagnostic d'anorexie mentale associé à une souffrance psychique et/ou somatique significative, ainsi qu'à une complexité de prise en charge (évolution prolongée, résistances thérapeutiques, ou situations de crise). Un minimum de trois types de services sera identifié afin de refléter la diversité des prises en charge : un service de psychiatrie, un service somatique (nutrition et/ou endocrinologie) et une structure spécialisée TCA. D'autres services pourront être associés en fonction des parcours de soins repérés dans la littérature et sur le terrain.
Analyse des données : L'analyse des données reposera d'abord sur une description de la population étudiée, à la fois globale, par sous-groupes et selon les différents sites d'inclusion. Une attention particulière sera portée à l'identification d'éventuelles différences liées aux lieux d'inclusion, aux critères retenus ou aux situations cliniques, afin de déterminer la nécessité d'analyses distinctes ou complémentaires. Les entretiens feront l'objet d'une analyse qualitative selon une méthode de thématisation séquentielle.
Présentation des résultats et suite à donner : les résultats seront discutés et mis en perspective avec les professionnels ayant participé à l'étude, afin de réfléchir collectivement aux modalités d'accompagnement des situations d'anorexie mentale marquées par le refus de traitement. Des focus groupes par service, ou un groupe de travail transversal réunissant des acteurs issus des différents lieux de prise en charge, pourront être organisés en fonction de la pertinence des enjeux identifiés par l'étude.

Master en philosophie, éthique appliquée. Connaissance fine du contexte de la prise en charge de l'anorexie. Connaissances et/ou expérience en éthique clinique et recherche qualitative.