Thèse Stratification et Prévention des Risques Cardiovasculaires chez les Adultes Atteints d'Une Cardiopathie Congénitale Achd H/F - Doctorat.Gouv.Fr

Établissement : Université Paris-Saclay GS Santé et médicaments École doctorale : Innovation thérapeutique : du fondamental à l'appliqué Laboratoire de recherche : Hypertension Pulmonaire: Physiopathologie et Innovation Thérapeutique Direction de la thèse : Magalie LADOUCEUR ORCID 0000000243253521 Début de la thèse : 2026-10-01 Date limite de candidature : 2026-08-31T23:59:59 Grâce aux progrès du diagnostic et de la prise en charge, le nombre d'adultes vivant avec une cardiopathie congénitale (ACHD) augmente rapidement. Avec l'avancée en âge, leur morbi-mortalité n'est plus uniquement liée à la cardiopathie initiale, mais également aux maladies cardiovasculaires acquises. Jusqu'à 80 % des patients ACHD présentent au moins un facteur de risque cardiovasculaire modifiable, notamment une hypertension artérielle, une dyslipidémie, un surpoids, une obésité ou un diabète. Ces facteurs peuvent se combiner aux particularités anatomiques, hémodynamiques et métaboliques propres aux cardiopathies congénitales et favoriser une maladie cardiovasculaire prématurée. Pourtant, leur dépistage et leur traitement restent insuffisamment standardisés. Les scores utilisés en population générale, tels que SCORE2, n'ont pas été validés chez les patients ACHD et ne prennent pas en compte les déterminants spécifiques à cette population.

L'objectif général de cette thèse est d'améliorer l'évaluation et la prévention du risque cardiovasculaire acquis chez les adultes ayant une cardiopathie congénitale.
Le premier axe évaluera les pratiques actuelles de prévention cardiovasculaire dans différents contextes de soins. Il déterminera la fréquence du dépistage de l'hypertension, des anomalies lipidiques et glycémiques, de l'obésité, du tabagisme, de la sédentarité et des autres facteurs modifiables. Il analysera également l'adéquation de leur prise en charge avec les recommandations disponibles et recherchera les facteurs associés à un dépistage ou à un traitement insuffisant.

Le deuxième axe visera à développer puis à valider un modèle de stratification du risque spécifiquement adapté aux ACHD. Celui-ci intégrera les facteurs conventionnels et des variables propres à la cardiopathie congénitale : complexité anatomique, type de réparation, physiologie résiduelle, fonction ventriculaire, cyanose, aortopathie, antécédents d'interventions et atteintes rénale ou hépatique. Le modèle cherchera à prédire la survenue d'événements cardiovasculaires majeurs et à mieux identifier les patients susceptibles de bénéficier d'interventions préventives, notamment d'un traitement hypolipémiant, d'un contrôle tensionnel renforcé ou d'une prise en charge métabolique et pondérale. Ses performances seront étudiées en termes de discrimination, de calibration et d'utilité clinique, puis comparées à celles des scores utilisés en population générale. Une validation externe sera recherchée dans une cohorte indépendante.

Le troisième axe consistera à élaborer un modèle structuré et reproductible de consultation de prévention cardiovasculaire dédiée aux ACHD. Ce parcours associera dépistage standardisé, estimation du risque, objectifs thérapeutiques personnalisés, éducation du patient et collaboration avec les spécialistes de la prévention, de la nutrition et de l'activité physique. Sa faisabilité, son acceptabilité et ses principaux indicateurs de mise en oeuvre seront évalués.

Ce projet devrait permettre de mieux caractériser les lacunes actuelles, de proposer un outil de stratification adapté et de structurer une stratégie de prévention transposable aux centres ACHD européens. À terme, il pourrait contribuer à réduire le poids croissant des maladies cardiovasculaires acquises et à améliorer le pronostic à long terme de cette population.
Les progrès diagnostiques, chirurgicaux et interventionnels ont profondément amélioré la survie des patients nés avec une cardiopathie congénitale. Environ 90 % des patients ayant une cardiopathie simple, 75 % de ceux présentant une cardiopathie de complexité intermédiaire et 40 % de ceux ayant une cardiopathie complexe atteignent désormais l'âge de 60 ans. Cette transition démographique s'accompagne d'une augmentation progressive des pathologies cardiovasculaires acquises, qui viennent s'ajouter aux complications directement liées à la malformation, aux interventions antérieures et aux lésions résiduelles.

Les ACHD présentent une exposition importante aux facteurs de risque cardiovasculaire conventionnels. Jusqu'à 80 % d'entre eux ont au moins un facteur de risque modifiable. Le surpoids ou l'obésité concernent 40 à 50 % des patients, tandis que l'hypertension artérielle, les anomalies lipidiques, le diabète et le syndrome métabolique sont fréquents. Le syndrome métabolique pourrait notamment être près de deux fois plus fréquent que dans une population témoin appariée. La sédentarité est également importante, puisque moins d'un tiers des patients atteindraient les niveaux d'activité physique recommandés.
Ces facteurs conventionnels interagissent avec des déterminants propres aux cardiopathies congénitales : anomalies coronaires, réimplantation chirurgicale des artères coronaires, dysfonction endothéliale, rigidité artérielle, aortopathie, cyanose, inflammation chronique, dysfonction ventriculaire, atteintes rénale ou hépatique et exposition répétée aux interventions. Certaines populations, notamment les patients ayant une coarctation aortique, une obstruction de la voie d'éjection ventriculaire gauche ou une transposition des gros vaisseaux après réparation anatomique, pourraient ainsi présenter un risque particulièrement élevé.
Comparativement à la population générale du même âge, les patients ACHD présentent une apparition plus précoce et une charge plus importante de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Leur risque de syndrome coronarien aigu pourrait être environ deux fois supérieur, même après ajustement sur les facteurs de risque conventionnels. La survenue d'un événement cardiovasculaire est par ailleurs associée à une morbi-mortalité accrue et à une prise en charge souvent plus complexe en raison de l'anatomie cardiaque sous-jacente.

Malgré ces données, la prévention cardiovasculaire reste insuffisamment structurée chez les ACHD. L'attention clinique demeure principalement centrée sur la cardiopathie congénitale, les séquelles des interventions, les arythmies ou l'insuffisance cardiaque. Le dépistage des facteurs de risque acquis et l'instauration des traitements préventifs peuvent ainsi être retardés ou incomplets. Les patients ACHD atteints de dyslipidémie semblent notamment moins susceptibles de recevoir un traitement hypolipémiant conforme aux recommandations que les sujets de la population générale.
Enfin, les scores actuellement utilisés pour estimer le risque cardiovasculaire, tels que SCORE2 et SCORE2-OP, ont été développés dans la population générale. Ils n'ont pas été validés chez les ACHD et ne prennent pas en compte les caractéristiques anatomiques, physiologiques et chirurgicales propres à cette population. Les recommandations européennes de prévention cardiovasculaire ne proposent pas de stratégie spécifique aux ACHD, tandis que les recommandations consacrées aux cardiopathies congénitales abordent encore peu la prévention des maladies cardiovasculaires acquises.

Un consensus clinique européen en 2023 souligne ainsi la nécessité de dépister systématiquement les facteurs de risque, de développer des outils adaptés et de structurer des parcours dédiés. Ce contexte justifie un programme de recherche visant à évaluer les pratiques actuelles, développer un modèle de stratification spécifique et proposer une organisation standardisée de la prévention cardiovasculaire chez les ACHD.
L'objectif principal de cette thèse est d'améliorer l'évaluation et la prévention du risque cardiovasculaire acquis chez les adultes ayant une cardiopathie congénitale (ACHD).

Les objectifs spécifiques sont :

1. Évaluer les pratiques actuelles de dépistage et de prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire modifiables chez les patients ACHD, notamment l'hypertension artérielle, la dyslipidémie, le diabète, l'obésité, le tabagisme et la sédentarité.

2. Identifier les facteurs conventionnels et les caractéristiques propres aux cardiopathies congénitales associés à la survenue d'événements cardiovasculaires majeurs.

3. Développer et valider un modèle de stratification du risque cardiovasculaire spécifiquement adapté aux ACHD, puis comparer ses performances à celles des scores utilisés dans la population générale.

4. Déterminer comment ce modèle pourrait guider les interventions préventives, notamment les traitements hypolipémiants, le contrôle tensionnel et l'optimisation pondérale et métabolique.

5. Élaborer et évaluer un parcours structuré de prévention cardiovasculaire dédié aux ACHD, reproductible et transposable aux centres experts européens.
Le projet sera structuré en trois axes complémentaires et reposera sur des études observationnelles multicentriques, associant analyses transversales et longitudinales.

Le premier axe consistera en une évaluation des pratiques de prévention cardiovasculaire dans plusieurs centres ACHD. Les patients adultes ayant une cardiopathie congénitale seront inclus indépendamment de la complexité de leur malformation. Les données recueillies porteront sur les caractéristiques démographiques, la cardiopathie, les antécédents chirurgicaux ou interventionnels, les comorbidités et les facteurs de risque cardiovasculaire. La fréquence du dépistage de l'hypertension, de la dyslipidémie, du diabète, de l'obésité, du tabagisme et de la sédentarité sera évaluée. L'adéquation des traitements et l'atteinte des objectifs thérapeutiques seront comparées aux recommandations disponibles. Des modèles multivariés permettront d'identifier les facteurs liés au patient, à la cardiopathie ou à l'organisation des soins associés à un dépistage ou à une prise en charge insuffisante.

Le deuxième axe reposera sur une cohorte longitudinale destinée au développement d'un modèle prédictif spécifique aux ACHD. Le critère de jugement principal sera la survenue d'un événement cardiovasculaire athéroscléreux majeur, associant décès cardiovasculaire, syndrome coronarien aigu ou revascularisation coronaire, accident vasculaire cérébral ischémique et événement artériel périphérique. Les prédicteurs potentiels seront définis a priori à partir de la littérature et de l'expertise clinique. Ils comprendront les facteurs conventionnels ainsi que des variables propres aux ACHD : complexité anatomique, type de réparation, anomalies coronaires, lésions résiduelles, fonction ventriculaire, cyanose, aortopathie, antécédents d'intervention et atteintes rénale ou hépatique.
Un calcul de puissance et du nombre d'événements nécessaires sera réalisé avant la modélisation. Les données manquantes seront prises en compte par imputation multiple. Le modèle sera développé à l'aide de méthodes de régression adaptées aux données de survie, avec pénalisation si nécessaire afin de limiter le surajustement. La validation interne reposera sur des techniques de rééchantillonnage, puis une validation externe sera réalisée dans une cohorte indépendante. Les performances seront évaluées par la discrimination, la calibration, le score de Brier et l'analyse du bénéfice clinique net. Elles seront comparées à celles de SCORE2 ou SCORE2-OP.

Le troisième axe visera à développer un parcours standardisé de prévention cardiovasculaire dédié aux ACHD. Celui-ci sera élaboré avec des experts en ACHD, prévention cardiovasculaire, nutrition, activité physique et méthodologie, en intégrant le point de vue des patients. Il comprendra un bilan initial standardisé, une stratification du risque, des objectifs thérapeutiques personnalisés, des interventions sur le mode de vie et un suivi coordonné. Une phase pilote évaluera sa faisabilité, son acceptabilité et son impact sur la complétude du dépistage, l'initiation des traitements et le contrôle des facteurs de risque.

*intérêt marqué pour la recherche clinique, la prévention cardiovasculaire et les cardiopathies congénitales ;
*connaissances en épidémiologie clinique et en méthodologie des études observationnelles ;
*capacité à gérer, structurer et contrôler la qualité de bases de données cliniques ;
compétences initiales en biostatistiques, notamment en analyses multivariées et en analyses de survie ;
*maîtrise ou volonté de se former au logiciel R et aux méthodes de développement et de validation des modèles prédictifs ;
*connaissance des principes de gestion des données de santé, du RGPD, de la confidentialité et de l'intégrité scientifique ;
*aptitude à réaliser une revue critique de la littérature et à rédiger des protocoles et des articles scientifiques ;
*bon niveau d'anglais scientifique, permettant les échanges avec les partenaires internationaux, notamment la Charité de Berlin, ainsi que la rédaction et la présentation des résultats ;
*capacités d'organisation, autonomie, rigueur, esprit critique et aptitude au travail en équipe multidisciplinaire et multicentrique.