Thèse Santé Vulnérabilités et Besoins de Soins des Enfants Confiés à l'Aide Sociale à l'Enfance Apport d'Un Centre d'Appui à l'Enfance Dédié H/F - Doctorat.Gouv.Fr

Établissement : Université Paris-Saclay GS Santé publique École doctorale : Santé Publique Laboratoire de recherche : Centre de Recherche en épidémiologie et Santé des populations Direction de la thèse : Chantal STHENEUR ORCID 0000000211715998 Début de la thèse : 2026-10-01 Date limite de candidature : 2026-10-31T23:59:59 Les enfants et adolescents confiés à l'Aide Sociale à l'Enfance (ASE) constituent une population particulièrement vulnérable, exposée à un double traumatisme : violences ou négligences précoces, puis séparation familiale liée au placement. De nombreuses études internationales soulignent un retentissement majeur de ces expériences sur la santé, avec une espérance de vie réduite, une prévalence accrue des troubles psychiatriques, somatiques et des conduites addictives, ainsi qu'un risque significativement accru de difficultés scolaire et sociales. Sur le plan somatique, l'absence de soins précoces est corrélée à une surmorbidité cardiovasculaire, métabolique et respiratoire, et à un recours plus fréquent aux soins hospitaliers. La littérature internationale souligne également le lien entre évènements de vie adverse de l'enfance (Adverse Childhood Experiences - ACE) et douleurs chroniques, avec un effet dose-dépendant déjà démontré chez l'adulte et désormais documenté chez l'enfant.
En France, les données de santé restent limitées, malgré des rapports institutionnels confirmant la gravité de la situation.
Face à ces constats, l'association IM'PACTES et l'APHP ont créé Asterya, le premier Centre d'Appui à l'Enfance en Île-de-France, dédié aux enfants confiés à l'ASE. Ce dispositif propose une évaluation et un suivi pluridisciplinaire précoce et coordonné, associant bilans de santé somatique et psychique, parcours de soins individualisés, actions de prévention secondaire, et formation des professionnels de santé et du secteur social.
La thèse associée à ce projet a pour objectifs :
Principal : Évaluer l'état de santé globale (somatique et psychique), par la prévalence des différents symptomes ou maladie, des enfants et adolesents confiés à l'Aide sociale à l'enfance et suivis à Asterya afin
Secondaires :
1. Identifier les besoins de santé non pris en soin chez les enfants confiés
2. Identifier les déterminants biologiques, psychologiques, environnementaux et sociaux associés aux problématiques de santé des jeunes suivis à l'Aide sociale à l'enfance
3. Décrire les associations entre les troubles somatiques et psychiatriques chez les jeunes suivis à l'Aide sociale à l'enfance.
4. Explorer les représentations, motivations et vécus des professionnels de santé impliqués dans l'ouverture et le fonctionnement du centre.
5. Qualifier les spécificités des douleurs chroniques des enfants confiés à l'ASE
Ce travail incluera des analyses quantitatives (base de données clinique Asterya, et évaluation spécifique de la douleur) et qualitatives (entretiens individuels semi-dirigés auprès des professionnels sur leur représentations, motivations et leur vécu, focus groupe sur la douleur chez les enfants confiés). Trois articles scientifiques seront rédigés/publiés: l'un portant sur une analyse descriptive de l'état de santé global des enfants confiés à l'ASE, un second sur une étude qualitative sur les professionnels, et un 3ème sur une étude spécifique sur les douleurs chroniques et leur association aux parcours traumatiques.
Ce projet vise à apporter des arguments scientifiques soutenant des dispositifs d'évaluation et prise en charge systématisés des enfants confiés à la protection de l'enfance, afin d'améliorer durablement leur santé et parcours de vie. Les enfants victimes de violences ou de négligences graves, confiés à l'Aide Sociale à l'Enfance (ASE - 392 600 enfants en 2024)(1), présentent une vulnérabilité particulière. Leur trajectoire est marquée par un double traumatisme : celui lié aux maltraitances ou négligences subies, et celui provoqué par la rupture brutale avec leur environnement habituel et le déracinement lié au placement.

Les données internationales montrent que, lorsqu'ils ne bénéficient pas d'une prise en charge précoce et adaptée sur le plan somatique et psychique, ces enfants peuvent perdre jusqu'à vingt années d'espérance de vie (2).
Sur le plan psychiatrique, l'enquête nationale américaine 2016-2017 sur la santé des enfants a montré que comparés aux enfants vivant avec leurs parents biologiques ou adoptifs, les enfants placés (227 476 enfants) en famille d'accueil présentaient davantage d'anxiété (16 % contre 5,9 %), de troubles du comportement (20,5 % contre 5,7 %), de retards de développement (19,3 % contre 4,6 %) et de troubles du langage (17,8 % contre 4,8 %)(3). Une étude américaine sur 659 anciens élèves a montré que le trouble de stress post-traumatique touche 21,5 % des enfants confiés à l'équivalent de l'ASE, soit une prévalence presque cinq fois supérieure à celle observée dans la population adulte générale (4,5 %) et deux fois plus élevée que celle rapportée chez les vétérans américains (4). Les estimations varient fortement d'une étude à l'autre (22 % à 75 %), mais convergent vers une surmorbidité importante. Aux États-Unis, les données nationales rapportent des prévalences de 29 % à 96 % pour la dépression, les troubles anxieux, les troubles du comportement, le trouble oppositionnel avec provocation, le TDAH ou encore les troubles de l'attachement (5). Une méta-analyse sur 3104 enfants et adolescents a par ailleurs montré que les enfants placés présentent deux fois plus d'idées suicidaires (24,7 % contre 11,4 %) et trois fois plus de tentatives de suicide (3,6 % contre 0,8 %) que leurs pairs non placés (6).Une étude finlandaise de 2018, exploitant les registres nationaux des enfants nés en 1987, portant sur 54 814 personnes dont 388 ont été placés entre 2-6 ans, a montré des risques accrus de troubles liés à l'usage de substances (OR 2,10), de troubles psychotiques ou bipolaires (OR 3,98), de dépression ou d'anxiété (OR 2,15), ainsi qu'une augmentation des prescriptions psychotropes et des condamnations pénales (7).
En France, le 16 rapport de l'Observatoire National de la Protection de l'Enfance (ONPE) (8) confirme ces constats. Il souligne que les traumatismes précoces altèrent le développement cérébral, en particulier les régions impliquées dans la régulation du stress, mais également les fonctions perceptives, cognitives, langagières et communicationnelles. Les approches neurobiologiques mettent en évidence l'impact de la répétition des traumatismes sur la réactivité émotionnelle et insistent sur l'existence de périodes de vulnérabilité particulières, notamment entre 3 et 4 ans puis entre 16 et 17 ans. En France, les enfants placés présentent quatre à cinq fois plus de diagnostics de troubles de santé mentale que leurs pairs. La problématique des addictions constitue un enjeu majeur pour les enfants confiés à l'Aide Sociale à l'Enfance. Plusieurs travaux montrent que l'usage de substances psychoactives dans cette population est associé à un risque accru de troubles psychologiques et de décrochage scolaire. Une étude française récente a mis en évidence pour 72 des 848 mineurs confiés à l'ASE une consommation de substances. On retrouve une corrélation significative entre la consommation de substances et la manifestation de comportements autodestructeurs (OR = 4,35 ; IC 2,02-9,59), ainsi que de comportements agressifs (OR = 5,75 ; IC 2,87-11,84). L'analyse univariée a également suggéré une association entre la consommation de substance et les idées suicidaires (OR = 3,52 ; IC 2,1-5,90) (9).
Sur le plan somatique, des études internationales montre que l'absence de soins précoces favorise la survenue de décès prématurés, en lien avec une incidence accrue de maladies cardio-vasculaires (OR 2,2), de cancers (OR 1,9), de maladies respiratoires chroniques (OR 3,9) ou de diabète (OR 1,6) (2). Ces constats s'expliquent en partie par les perturbations biologiques induites par l'exposition chronique aux traumatismes. Les mécanismes biologiques sont de plus en plus décrits dans la littérature sur le plan physiopathologiques (10-12).
Chez l'enfant dans le rapport américain de Nadine Burke, on retrouve 2,5 fois plus d'allergie chez les patients ayant eu des ACE, 2 fois plus d'obésité, 3 fois plus de céphalées et 9 fois plus de symptômes somatiques inexpliqués (13).

Le rapport sur les besoins fondamentaux de l'enfant en protection de l'enfance (2017) a souligné l'importance de stratégies compensatrices pour limiter l'impact des expériences négatives de l'enfance (Adverse Childhood Experiences - ACE, ou Expériences Négatives de l'Enfance - ENE )(14).
L'asthme illustre bien ce lien : sa prévalence est plus élevée chez les enfants placés, et ces derniers sont quatre fois plus souvent hospitalisés pour crises sévères, suggérant une mauvaise gestion de la maladie (15). Dans la littérature française on retrouve peu de données hormis dans les expérimentations Santé Protégée (16) et PEGASE (17) mais aussi dans les Bouches du Rhône avec ESSPER-ASE13 (18,19).

Les conséquences sociales et éducatives sont également considérables. Les enfants victimes de violences et non accompagnés sur le plan sanitaire présentent un risque accru de troubles des apprentissages (OR 32,6), de difficultés de développement et de déscolarisation (OR 7,2). Beaucoup connaissent une rupture scolaire précoce : 15,8 % ne sont plus scolarisés à 16 ans et 70 % des jeunes sortants du dispositif de protection de l'enfance n'ont aucun diplôme (20). Ils sont par ailleurs surreprésentés parmi les jeunes sans-abri (36 % des 18-25 ans sans domicile sont issus de l'ASE) (21). Enfin, ces trajectoires exposent à des situations de chômage, de pauvreté et de délinquance.

Malgré ce constat alarmant, des initiatives montrent que des interventions précoces adaptées peuvent améliorer la trajectoire de santé de ces enfants. L'expérimentation « article 51 PEGASE » démontre qu'un suivi structuré, comprenant un forfait annuel de soins psychiques et somatiques, permet de rapprocher leur état de santé de celui de la population générale (17). La loi du 14 mars 2016, renforcée par la loi Taquet de 2022, a rendu obligatoire un bilan de santé et de prévention à l'admission dans le dispositif de protection de l'enfance. Cependant, dans la pratique, seuls 28 % des départements appliquent systématiquement cette mesure, et moins de 30 % des enfants bénéficient réellement de ce bilan initial (22). Les conséquences à long terme de ces carences sont lourdes, avec un coût économique estimé à 38 milliards d'euros par an en France (23).
Des expériences locales montrent que la prise en charge précoce est aidante pour prévenir la morbi mortalité. L'association IM'PACTES et l'APHP ont décidé d'ouvrir le premier centre d'appui à l'enfance à Paris (Asterya) pour les enfants confiés à l'ASE en Ile de France afin de donner à chaque enfant la possibilité de soins précoces et une chance de grandir en santé.

L'objectif majeur du Centre d'Appui à l'Enfance Asterya Paris est donc de proposer une prise en charge précoce et dans la durée pour ces enfants, en mettant en place une offre de soin adaptée, graduée, coordonnée, et qualifiée.
Il s'agit de centres de santé dédié aux enfants pris en charge en protection de l'enfance qui seront organisés autour de 5 axes :
1) Réaliser les bilans diagnostics de santé somatique et psychique lors du placement, par une équipe pluridisciplinaire (médecine générale, pédiatrie, orthophonie, psychologie, pédopsychiatrie et psychomotricité) qualifiée, spécialisée dans la prise en charge des effets des abus et négligences des enfants adressés afin de déterminer les différents niveaux de besoins en santé
2) Mettre en place un parcours de soin coordonné et gradué basé sur les données de son bilan, et lui assurer une continuité de suivi de santé somatique et psychique dans une temporalité adaptée à la situation et dans la durée.
3) Mettre en place une prévention secondaire en proposant aux enfants adressés des ateliers thérapeutiques et pédagogiques centrés sur la confiance en soi, l'estime de soi, de la socio-esthétique, de la nutrition, de l'art-thérapie, de la connaissance de son corps, des séances de relaxation, etc., en individuel ou en groupe
4) Former les professionnels de santé libéraux à la spécificité de prise en charge de ces enfants pour tisser un réseau de soin ambulatoires.
5) Former et soutenir les travailleurs sociaux travaillant dans les maisons d'enfants à la gestion des crises pour limiter les passages aux urgences et les hospitalisations évitables, et renforcer les liens avec l'école pour proposer un parcours personnalisé d'accompagnement.

Santé des enfants et adolescents confiés :

Depuis l'ouverture du centre Asterya à Paris en Décembre 2025, les équipes ont pu accueillir 637 nouveaux enfants soit 1523 consultations pluriprofessionnelles (chiffres de Décembre à Mai 2026).
La mise en place d'un logiciel commun Pyxis, qui centralise les données de santé somatiques et psychiques est disponible depuis aout 2026. Ce logiciel a été sélectionné pour son utilisation au quotidien par les professionnels et pour permettre de faire un recueil de données exhaustives (cf les fiches de recueil disponibles au besoin : administratif, somatique et psychologique) puis directement basculés sur une base de données sécurisées et anonymisés.
Les données des enfants déjà vus et pris en charge à Asterya seront prochainement rétrospectivement ressaisis dans Pyxis par une Attachée de recherche Clinique (ARC) avant la fin de l'année 2026.
Sur le plan éthique,
1. un protocole a été soumis au CER APHP le 22 juin 2026 concernant l'exploration des représentations/motivations/vécu des professionnels de santé.
2. une demande de CER a été déposé auprès du CER de la Société Française de Pédiatrie (SFP) pour les données de santé des enfants confiés.


Représentations et motivations des professionnels :
Les motivations, représentations et le vécu des professionnels sont des déterminants essentiels de la qualité des soins proposés aux enfants confiés. Il est essentiel de mieux comprendre les motivations des soignants qui s'engagent auprès des enfants confiés à l'ASE. En effet, leur rôle dépasse le soin technique : il implique une charge émotionnelle importante, un engagement relationnel fort et une exposition répétée aux récits de traumatismes.
Différentes études existent dans la littérature sur les motivations de travailleurs sociaux américains (24), de familles d'accueil au Portugal (25) et des soignants en EPADH en France durant la COVID 19 (26). Des travaux qualitatifs récents menés en France et aux États-Unis montrent que les professionnels de la protection de l'enfance partagent des motivations fortes, centrées sur la volonté de créer des liens significatifs avec les enfants et leurs familles, et de contribuer positivement à leur avenir. Toutefois, ces mêmes travaux soulignent que la pérennité de cet engagement est influencée par des facteurs contextuels : organisation du système de protection de l'enfance, reconnaissance institutionnelle, ressources mises à disposition et soutien des équipes. Il s'agissait de 24 entretiens (12 français et 12 américains) filmés de travailleurs sociaux en France et en Floride. Cette étude vise à comprendre et comparer les motivations des professionnels de la protection de l'enfance en France et aux États-Unis, particulièrement face à des systèmes fragilisés dans lesquels l'engagement et le turnover sont des enjeux majeurs (27).

En France nous n'avons pas de littérature sur les professionnels de soin travaillant avec les enfants confiés à l'aide social. Leurs barrières/freins sont également méconnues. La nécessité d'offrir des soins adaptés et d'avoir des professionnels qualifiés, impose donc de soigner le recrutement et d'accompagner les motivations/attentes/vécus.


ACE et douleurs chroniques :
La littérature scientifique souligne de plus en plus le lien entre évènements de vie adverse de l'enfance (Adverse Childhood Experiences - ACE) et douleurs chroniques. Chez l'adulte, cette relation est bien établie, avec un effet cumulatif dit « dose-dépendant » : plus le nombre d'ACE est élevé, plus le risque de douleurs persistantes et invalidantes augmente (28) '. La mauvaise santé mentale joue un rôle médiateur majeur (29) favorisant les complications douloureuses, le catastrophisme, la dépression et l'attrition précoce des traitements (30).
En pédiatrie, les données sont encore limitées, mais des études américaines convergent dans la même direction (31,32).
En France, une étude prospective récente (2024) menée au centre de victimologie de Nice auprès de 363 enfants et adolescents de 7 à 17 ans a confirmé ces résultats. Les enfants ayant vécu des ACE présentaient davantage de symptômes somatiques (troubles du sommeil, vertiges, tachycardie) et différents types de douleurs (céphalées, douleurs abdominales, thoraciques) (33).
Une de nos recherches précédentes était une étude observationnelle unicentrique rétrospective sur l'analyse des évènements négatifs de l'enfance chez des enfants et adolescents consultant pour douleur chronique à l'hôpital Necker en consultation douleur. Les 419 participants étaient âgés de 0 à 18 ans. Les données ont été recueillies de façon rétrospective à partir de leur dossier médical informatisé. On retrouvait une prévalence de 40,8 % de patients ayant subi au moins un des 10 ACE originaux décrits par Felitti en 1998, dits chroniques tandis que 69,5 % des patients ont vécu au moins un évènement négatif de l'enfance qu'il soit chronique ou aigu. 4 ACE ou plus étaient retrouvés pour 5,7% des patients en considérant les ACE chroniques, 6,9% pour les ACE aigus et 12,7% en prenant en considération tous les types d'ACE. Plus les patients présentaient d'ACE et plus ils avaient des douleurs multifocales. On retrouvait plus de trouble thymique à type de tristesse de l'humeur dans le groupe avec plus d'ACE (26% versus 57% p <0,001) et plus d'auto-agressivité (automutilation) (données personnelles en voie de publication).

Ces données montrent que la douleur peut constituer un signal d'alerte de la souffrance liée aux ACE. L'exploration de ce lien en population pédiatrique française confiée à l'ASE reste toutefois inédite, d'où l'intérêt de ce travail. Principal : Évaluer l'état de santé globale (somatique et psychique), par la prévalence des différents symptomes ou maladie, des enfants et adolesents confiés à l'Aide sociale à l'enfance et suivis à Asterya afin
Secondaires :
1. Identifier les besoins de santé non pris en soin chez les enfants confiés
2. Identifier les déterminants biologiques, psychologiques, environnementaux et sociaux associés aux problématiques de santé des jeunes suivis à l'Aide sociale à l'enfance
3. Décrire les associations entre les troubles somatiques et psychiatriques chez les jeunes suivis à l'Aide sociale à l'enfance.
4. Explorer les représentations, motivations et vécus des professionnels de santé impliqués dans l'ouverture et le fonctionnement du centre.
5. Qualifier les spécificités des douleurs chroniques des enfants confiés à l'ASE Partie santé des enfants du centre d'appui à l'enfance :
Objectif : Évaluer l'état de santé globale (somatique et psychique), par la prévalence des différents symptomes ou maladie, des enfants et adolescents confiés à l'Aide sociale à l'enfance et suivis à Asterya.

Méthode/analyse : Étude observationnelle transversale sur les données du bilan initial à recrutement rétrospectif et prospectif, unicentrique à Asterya Paris. Aucun échantillonnage ou sélection de patients n'est réalisé. L'ensemble des jeunes de 0 à 18 ans suivis à Asterya, sans opposition de leur part et/ou des détenteurs de l'autorité parentale, ayant un bilan initial réalisé à Asterya Paris entre Novembre 2025 et Mars 2028, sera éligible à l'étude.
Les données de santé recueillies englobent la santé somatique et psychique et la liste des informations recueillies est accessible.
Partie professionnels :
Objectif : Explorer le parcours, les attentes puis le vécu des professionnels commençant leur parcours professionnel au Centre d'Appui à l'enfance

Méthode/ Analyse : Étude qualitative comportant des entretiens semi dirigés réalisés à sur les nouveaux professionnels arrivants et sur les professionnels déjà en place (au moins 6 mois) à Asterya. Méthode type IPA (analyse interprétative phénoménologique) des entretiens recueillis.
Afin d'explorer l'expérience des professionnels rejoignant le Centre d'Appui à l'Enfance Asterya, des entretiens semi-dirigés seront conduits lors de leur prise de fonction pour les nouveaux arrivants mais également auprès des professionnels en fonction depuis au moins 6 mois.
L'IPA explore l'expérience des individus et la manière dont un sens peut être attribué à cette expérience, conformément à la nature subjective et individuelle des expériences étudiées. L'étude s'appuiera sur trois épistémologies. Tout d'abord, la phénoménologie, qui étudie la manière dont les personnes perçoivent le monde et comment un phénomène apparaît dans leur
expérience consciente. Ensuite, l'herméneutique, qui concerne l'activité interprétative du chercheur. Enfin, l'idiographie, qui vise une compréhension approfondie et détaillée des cas individuels. La réflexivité des chercheurs et les hypothèses de travail seront détaillées.

Tous les professionnels seront contactés par e-mail ou sur leur lieu de travail. Une note d'information leur sera remise précisant les objectifs de l'étude et l'absence de toute conséquence sur leur travail en cas de refus, ainsi que le formulaire de consentement.
Aucune rémunération n'a été proposée ni aucune compensation.
Les entretiens auront lieu à Asterya et seront mené en individuel en face à face, semi-structurés. Le guide d'entretien a été élaboré sur la base de l'expérience des chercheurs et de leurs hypothèses initiales, puis il a été testé à titre pilote et ajusté au cours d'entretiens exploratoires. Les entretiens commenceront par un bref rappel des objectifs de l'étude et quelques phrases destinées à mettre le professionnel à l'aise. L'entretien sera mené de manière souple, avec des questions ouvertes, facilitant l'interaction avec les participants et permettant d'obtenir des informations détaillées sur leurs sentiments.
Ces entretiens seront enregistrés avec le consentement des participants, anonymisés puis retranscrits.

Une analyse des données recueillies sera réalisée par 2 personnes extérieures à Asterya AAB et NBT sous la supervision des deux directrices de thèse, puis un consensus sur les évaluations sera atteint avec lors de réunions distinctes. Les analyses seront menées en plusieurs étapes. Tout d'abord, après avoir lu et relu chaque entretien dans son intégralité,
AAB et NBT prendront des notes descriptives, en tenant compte des détails linguistiques, notamment des expressions et des métaphores. Elles rédigeront des notes conceptuelles et psychologiques, en condensant en comparant et en synthétisant les notes initiales. Les liens
entre les notes seront schématisés et synthétisés, et les thèmes émergents seront recensés. Chaque entretien fera l'objet d'une analyse approfondie séparée ; les analyses seront ensuite comparées afin de nous permettre de regrouper les thèmes de niveau supérieur. Dans le cadre de ce processus inductif, l'analyse sera menée à différents niveaux d'interprétation, du plus descriptif au plus interprétatif. Tout concept non étayé par les données sera supprimé. Les résultats des analyses qualitatives de chaque institution seront d'abord traités séparément, puis comparés afin de trianguler l'analyse. Les thèmes de niveau supérieur et leurs développements seront renvoyés par e-mail aux participants afin d'intégrer leurs commentaires et corrections.
Partie douleur chronique :
Objectif : Qualifier les spécificités des douleurs chroniques des enfants confiés à l'ASE
Méthode/analyse :
Une approche qualitative par focus groupe sera conduite auprès des professionnels d'Asterya. L'objectif sera d'identifier les particularités cliniques de l'expérience douloureuse des enfants et adolescents confiés à l'ASE à partir des situations rencontrées en pratique. Les verbatims feront l'objet d'une analyse thématique visant à caractériser les phénomènes de douleur chronique observés, notamment les troubles de la sensibilité, la temporalité des douleurs au regard du parcours de placement, les localisations douloureuses et les modalités d'expression de la douleur. Cette analyse permettra de dégager les spécificités de la douleur chronique dans cette population et de générer des hypothèses de recherche ultérieures.

Médecin pédiatre
Travaillant à Asterya
Ayant déjà une petite formation en statistique et en méthode qualitative