Thèse Usage Sécurité et Efficacité en Vie Réelle des Traitements Antituberculeux en France Étude Nationale à Partir du Snds H/F - Doctorat.Gouv.Fr

Établissement : Université Paris-Est Créteil École doctorale : Santé Publique Laboratoire de recherche : IMRB - Institut Mondor de Recherche Biomédicale Direction de la thèse : Rosemary DRAY-SPIRA ORCID 0000000176463667 Début de la thèse : 2026-11-02 Date limite de candidature : 2026-07-31T23:59:59 La tuberculose (TB) demeure une cause majeure de morbi-mortalité infectieuse dans le monde, y compris dans les pays à faible incidence comme la France. Sa prise en charge repose sur des traitements antituberculeux anciens, efficaces, mais prolongés, associant plusieurs molécules et exposant à des enjeux d'interruption, de toxicité, d'interactions médicamenteuses et de rechute.Cette thèse vise à étudier, à partir du Système National des Données de Santé (SNDS), l'utilisation, la sécurité et l'efficacité en vie réelle des traitements antituberculeux en France.Le premier axe portera sur les traitements de la TB maladie. Il décrira la toxicité des antituberculeux ainsi que les trajectoires thérapeutiques des patients atteints de TB active, en particulier dans des sous-groupes vulnérables tels que les sujets âgés, les immunodéprimés dont les patients atteints de cancer, les insuffisants rénaux chroniques, les diabétiques et les immigrés récents. La toxicité et les trajectoires seront mises en regard des événements cliniques, notamment la mortalité, et les retraitements ou les rechutes présumées.Le deuxième axe sera consacré aux patients coinfectés VIH-TB. Il étudiera conjointement les trajectoires d'antituberculeux et d'antirétroviraux (ARV), en tenant compte des interactions médicamenteuses, des adaptations thérapeutiques, des interruptions, de la toxicité et des devenirs cliniques.Le troisième axe portera sur les traitements de l'infection tuberculeuse latente (ITL) effectivement initiés en vie réelle. Il décrira les populations traitées, les régimes utilisés (isoniazide, rifampicine ou association isoniazide-rifampicine), la complétion, les interruptions, les signaux de tolérance et l'incidence ultérieure d'une TB maladie.Cette thèse répond à un besoin majeur de données nationales de vie réelle sur les traitements antituberculeux en France. Elle permettra de mieux caractériser les pratiques effectives, d'identifier les profils de patients à risque d'interruption ou de devenir défavorable, et d'apporter des éléments utiles à l'amélioration de la prise en charge médicamenteuse de la TB active, de l'ITL et de la coinfection VIH-TB. La tuberculose (TB), première cause de mortalité par maladie infectieuse dans le monde, soulève des questions de santé publique majeures, y compris dans les pays à faible incidence comme la France(1). Sa prise en charge repose sur une stratégie médicamenteuse ancienne, associant plusieurs antituberculeux pendant une durée prolongée. Pour la TB maladie sensible, le traitement standard comprend habituellement une phase initiale dequadrithérapie associant isoniazide (INH), rifampicine (RMP), pyrazinamide (PZA) et éthambutol (EMB), suivie d'une phase de bithérapie par INH et RMP. Toutefois, en pratique clinique, les schémas et durées de traitement peuvent varier selon le site de la maladie, la sévérité de l'atteinte clinique, les comorbidités (notamment celles associées à une immunodépression), la tolérance et les interactions médicamenteuses. Les traitements antituberculeux sont efficaces, mais exposent à des toxicités hépatiques, neurologiques, oculaires, cutanées ou hématologiques, susceptibles de conduire à des interruptions, substitutions ou prolongations thérapeutiques(2,3).La continuité du traitement constitue un enjeu central de la prise en charge(4-6). Les interruptions peuvent en effet remettre en cause l'efficacité du traitement et favoriser l'émergence de résistances(7-9). Leur interprétation clinique dépend toutefois de leur temporalité, de leur durée et de la proportion de doses effectivement reçues, éléments sur lesquels les recommandations fondent la décision de prolonger le traitement ou, dans certaines situations, de le reprendre intégralement(10,11).Dans les pays à haut niveau de ressources, les données de vie réelle disponibles suggèrent que les traitements de la TB sensible aboutissent généralement à des taux élevés de succès thérapeutique et à une faible proportion de pertes de suivi(12,13). Toutefois, ces résultats globaux masquent une hétérogénéité importante selon les profils de patients. Ainsi les sujets âgés présentent une mortalité plus élevée et une moindre complétion du traitement, souvent en lien avec les comorbidités, la fragilité ou le décès en cours de traitement(14-16). De même, les patients atteints de cancer présentent une mortalité élevée après le diagnostic de TB(17,18). Les données disponibles restent cependant fragmentaires concernant les schémas effectivement utilisés, les durées selon les formes cliniques, les modifications de traitement, les interruptions et les retraitements en populations générale et spécifiques.La coinfection VIH-TB représente une situation particulière, à la fois du point de vue épidémiologique, clinique et thérapeutique. Dans les pays à haut niveau de ressource, le risque de TB chez les PVVIH est fortement lié au degré d'immunodépression, au niveau de réplication virale, à la période suivant le diagnostic VIH ou l'initiation des ARV, ainsi qu'à des déterminants démographiques et structurels tels que la migration depuis des pays de forte incidence, l'origine d'Afrique subsaharienne, l'usage de drogues injectables ou la précarité(19-22).Sur le plan thérapeutique, la coinfection VIH-TB impose de considérer conjointement deux trajectoires médicamenteuses : celle des antituberculeux et celle des ARV. Les interactions entre rifamycines et ARV, la temporalité d'initiation ou de modification des ARV, le risque de syndrome inflammatoire de reconstitution immune, les interruptions de traitement, la toxicité et la continuité thérapeutique conditionnent le devenir des patients. Les données de vie réelle disponibles montrent que les patients VIH-TB peuvent avoir des traitements plus longs, davantage d'événements indésirables, davantage d'interruptions et un risque accru de pronostic défavorable(23-25). Les trajectoires conjointes antituberculeux-ARV restent toutefois rarement décrites.Les antituberculeux ne relèvent pas seulement du traitement de la TB active. Ils sont également utilisés dans le traitement de l'infection tuberculeuse latente (ITL), mais celui-cin'est généralement indiqué qu'en présence d'une ITL documentée et d'un contexte exposant à un risque accru de progression vers une TB maladie. L'identification de ces deux conditions constitue donc un levier majeur de prévention et de contrôle de la TB(26). Les populations concernées incluent notamment les sujets contacts, les personnes migrantes provenant de pays de forte incidence, les PVVIH, les candidats à une biothérapie ou à une transplantation, ainsi que les patients immunodéprimés ou insuffisants rénaux chroniques. Dans les programmes de vie réelle conduits en Europe ou dans d'autres pays à haut revenu, les traitements d'ITL concernent principalement les contacts de cas de TB, les migrants, les patients avant immunosuppression(27-31). Les régimes courts à base de RMP, notamment trois mois d'INH-RMP ou quatre mois de RMP, sont associés à une meilleure complétion et à une meilleure tolérance que les traitements prolongés par INH seule pour une durée de six à neuf mois(32-36).Au total, trois lacunes principales justifient ce travail de thèse.Premièrement, il existe un manque de données fines sur les schémas, les durées, les interruptions et les devenirs des traitements de la TB active en population générale et dans certains sous-groupes vulnérables, notamment les sujets âgés, les patients immunodéprimés dont les personnes atteintes de cancer, les insuffisants rénaux, les patients diabétiques ou les personnes récemment immigrées.Deuxièmement, les données décrivant conjointement les trajectoires antituberculeuses et antirétrovirales chez les patients coinfectés VIH-TB sont rares, alors même que cette situation concentre des enjeux majeurs d'interactions médicamenteuses, de continuité thérapeutique, de toxicité, d'interruption de traitement et de mortalité.Troisièmement, il n'existe pas, à ce jour, de données françaises nationales décrivant les traitements d'ITL effectivement initiés en vie réelle, les populations traitées, les régimes utilisés, leur complétion et leur tolérance.

Médecin spécialiste en maladies infectieusesNiveau Bac +5 en épidémiologie / statistiquesExpérience dans le domaine de l'épidémiologieExpérience antérieure d'analyse des données du SNDS